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PROTESI DI SUPERFICIE DELL'ANCA
RESURFACING
Cos'è una protesi di superficie dell'anca?
Per protesi di superficie dell'anca si intende una protesi che ricopre la testa del femore e la superficie interna dell'acetabolo sacrificando al minimo il tessuto osseo, soprattutto femorale, del paziente. E' composta da due componenti (Fig.1)
1. La coppa acetabolare
2. La cupola femorale di superficie
Fig.1 Fotografia della protesi da noi utilizzata.
Protesi di Superficie ASR (Depuy - Jhonson and Jhonson - USA).
La componente femorale, in primo piano, ha uno stelino di centraggio per il collo del femore.
Quali sono i vantaggi di una protesi di superficie?
Rispetto ad una protesi "convenzionale" il minor sacrifico osseo a livello femorale è evidente (Fig.2). Lo stesso non si può dire a livello acetabolare.
Fig.2 Radiografie a confronto. A sinistra una protesi totale dell'anca con protesi non cementata convenzionale.
A destra protesi totale di superficie. Da notare il risparmio dell'osso femorale (collo del femore) e la
dimensione della testa protesica: molto più grande quella della protesi di superficie.
Altra peculiarità di queste protesi è la dimensione della testa protesica che, dovendo ricoprire la testa femorale, non sacrificata in questa tecnica, ha dimensioni maggiori rispetto ad una protesi convenzionale. La maggiore dimensione della testa protesica ha, come primo vantaggio, di ridurre il rischio di lussazione della protesi. Inoltre permette, in genere, una buona capacità di movimenti dell'anca. Lo svantaggio di una testa protesica di grande dimensioni risiede nella maggiore usura delle componenti. Questo fenomeno era la causa principale di fallimento delle protesi di superficie di prima generazione. Oggi, grazie a innovativi procedimenti di lavorazione del metallo e alla qualità delle nuove leghe metalliche, il fenomeno è stato molto ridotto.
I pazienti con protesi di superficie riferiscono un ottima sensazione soggettiva della loro neoarticolazione. Questo è probabilemnte dovuto alle maggiori dimensioni della testa protesica.
Altro vantaggio risiede nella possibilità di revisionare una protesi di superficie con protesi d'anca convenzionali da primo impianto con un certo vantaggio per il paziente. In poche parole, se la protesi di superficie dovesse fallire , il chirurgo può utilizzare una protesi standard per sostituire, quando possibile, la sola componente femorale. Questo evita, di solito, chirurgie più invasive come la riprotesizzazione con protesi da revisione, almeno a livello femorale.
Devo però sottolineare che, a fronte di questi vantaggi, esistono anche svantaggi legati proprio al mantenimento della testa e del collo del femore (vedi sotto - complicazioni).
Quando sono nate le protesi di superficie?
Le protesi di superficie nascono agli inizi della chirurgia dell'anca. Sono i primi decenni del 1900 quando iniziano i primi tentativi di ricoprire il femore. Smith-Petersen prima e Judet ne furono gli antesignani.(Fig 3).
Fig.3 Radiografia e protesi di Judet, asportata chirurgicamente dopo 35 anni.
Da notare la grave distruzione ossea dovuta all'inadeguatezza dei materiali.
Una nuova ondata di protesi di superficie avvenne negli anni 70 da parte di vari autori, tra cui anche due italiani Paltrinieri e Trentani, dando vita ad una nuova generazione di protesi di superficie. Purtroppo i risultati di queste protesi erano gravemente inficiati dal tipo di lavorazione, quasi artigianale, e dai materiali, particolarmente usurabili. Inoltre mancava una conoscenza precisa della tecnica chirurgica da utilizzare e il tipo di indicazioni da dare. Nonostante ciò alcune esperienza non furono poi così negative.
Quando sono nate le protesi di superficie di ultima generazione?
Le protesi di superficie di ultima generazione nascono verso la metà degli anni novanta grazie all'impegno di tre grandi autori: D. Mc Minn, H. Wagner e H. Amstutz. Le nuove protesi sono tutte in metallo. La componente femorale è cementata e la componente acetabolare (la coppa) viene inserita ad incastro (press-fit) senza cemento. Sempre attento alle novità ho seguito negli anni i primi risultati di queste protesi e dopo una serie di valutazioni su diversi modelli protesici disponibili ho deciso di iniziare una nuova esperienza con il resurfacing. Abbiamo scelto una protesi di superficie americana, la ASR della Depuy (Jhonson & Jhonson), per l'ottima finitura dei materiali, la forma delle componenti e la facilità di utilizzo. Ho modificato la tecnica di Wagner per renderla più accettabile ai giorni nostri. Infatti Wagner utilizzava una via chirurgica molto ampia ed anteriore, troppo invasiva per i tempi moderni. Oggi come detto utilizziamo una via dedicata a questa protesi che riduce, a nostro avviso, i rischi di questa procedura. I nostri risultati, ad oggi, sono ottimi.
Quando è possibile utilizzare una protesi di superficie?
Le indicazioni delle protesi di superficie sono essenzialmente l'artrosi primaria dell'anca, l'artosi post traumatica, alcuni tipi di necrosi della testa del femore (minima necrosi), alcuni tipi di coxartrosi displasica dell'anca (grado lieve). Elemento fondamentale per decidere verso una protesi di superficie è la qualità dell'osso femorale. La presenza di eccessivo riassorbimento e/o osteoporosi o importanti cisti della testa del femore fanno propendere per l'utilizzo di una protesi convenzionale. In questi casi i risultati delle protesi convenzionali sono più sicuri. Spesso quindi i fruitori di queste protesi sono pazienti relativamente più giovani e con anatomia dell'anca meno alterata. Dare indicazioni sbagliate può compromettere il risultato finale.
Quale tecnica chirurgica viene utilizzata nelle protesi di superficie?
Noi utilizziamo una tecnica particolare per l'inserimento delle protesi di superficie. Il motivo della nostra tecnica risiede nel cercare di salvaguardare la vascolarizzazione della testa del femore. Il nostro approccio chirurgico, infatti, apre l'articolazione dell'anca da davanti. E' noto come il maggior apporto sanguigno alla testa del femore avvenga tramite la capsula che ricopre postero-superiromente(da dietro) l'articolazione. In questo modo cerchiamo di ridurre il rischio di cedimento per necrosi ossea (morte dell'osso della testa del femore rimasto) della componente protesica femorale. Quando questo avviene è necessario sostituire la protesi di superficie femorale con una protesi convenzionale che però mantiene una testa di grande dimensioni con i vantaggi sopra descritti.
Per ridurre ulteriormente i rischi chirurgici utilizziamo un controllo intraoperatorio radiologico del posizionamento della cupola protesica femorale(Fig.4). Ultimamente abbiamo a disposizione anche un COMPUTER NAVIGATORE che permette al chirurgo di posizionare in modo ancora più preciso la componente femorale.
Fig.4 Radiografie intraoperatorie. A sinistra repere metallico intraoperatorio per verificare l'orientamento del collo femorale ed della futura protesi di superficie. A destra stesso caso con protesi appena impiantata. Da notare che lo stelo della protesi e lievemente più obliquo del filo metallico intraoperatorio. Questo viene fatto appositamente secondo recenti studi scientifici.
Grande importanza ha anche la fresatura superficiale della testa del femore (Fig.5)
Fig.5 Testa del femore appena fresata e prima della cementazione della cupola.
Cosa avviene nel post operatorio dopo una protesi di superficie?
Il post operatorio di una protesi di superficie è spesso lievemente più veloce rispetto a quello di una protesi convenzionale. La reale motivazione di tutto ciò non è ben spiegabile a mio avviso. Forse una migliore propiocezione o forse il fatto che si tratta di solito di pazienti più giovani e motivati. In genere le stampelle vengono comunque utilizzate a scopo cautelativo per 30-60 giorni. il carico viene concesso da subito.
Quali sono i risultati delle protesi di superficie?
I risultati delle protesi di superficie di ultima generazione sono migliori di quelli delle generazioni precedenti. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti con meno di 55 anni di età. Bisogna dire però che esistono ancora possibili complicazioni, tra l'altro precoci, che devono essere ben chiare sia al chirurgo che al paziente e che vanno discusse insieme.
Quali sono LE POSSIBILI COMPLICAZIONI delle protesi di superficie?
Le protesi di superficie hanno , oltre alle stesse possibili complicazioni delle protesi convenzionali, alcune complicazioni peculiari determinate dal loro ingombro e dal fatto che la testa e il collo del femore non vengono asportati:
COMPLICANZE PECULIARI:
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Fratture del collo del femore (dall'1% al 3% dei casi) e richiedono spesso una chirurgia di revisione e sostituzione della parte femorale.
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Necrosi della testa del femore (comporta dolore ed è difficilmente diagnosticabile. Richiede una chirurgia di revisione della componente femorale)
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Intolleranza agli ioni metallo della protesi (Richiede una revisione totale)
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Tendinite dello Psoas (Può richiedere una revisione Totale)
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Metallosi (eccessiva usura del metallo protesico - richiede una revisione totale)
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Difficile regolazione della lunghezza dell'arto operato (spesso non necessità di alcun intervento)
Quali sono le sue conclusioni sulle protesi di superficie?
Le protesi di superficie di ultima generazione hanno sicuramente migliorato i risultati delle protesi di superficie del passato. Permangono però ancora delle possibili e precoci complicanze che possono inficiare il risultato di queste protesi e richiedere una chirurgia di revisione (1-5% dei casi). Tutti i miei pazienti vengono informati di questo e devono accettarlo prima di essere sottoposti a questo tipo di chirurgia. Rimane, in ogni caso, ad oggi, una protesi per pochi. Le nuove tecnologie quale il computer e nuove tecniche chirurgiche fanno sperare in risultati migliori per la lunga durata delle protesi impiantate in questi ultimi anni.
