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PROTESI DI SUPERFICIE DELL'ANCA
RESURFACING
Cos'è una protesi di superficie dell'anca?
La protesi di superficie è un tipo particolare di protesi da sempre oggetto di critiche e lodi da parte dei chirurghi ortopedici dell'anca. Si tratta di una protesi riservata oggigiorno ad una particolare tipologia di pazienti. Vi sono state diverse generazioni di protesi di superficie e quella odierna potrebbe essere definita come la terza generazione. Sono protesi che hanno vantaggi e svantaggi e sono oggi oggetto di importanti controversie. Queste controversie riguardano il concetto di protesi di superficie in sé e taluni particolari modelli. L'ASR della Depuy, ad esempio, è stata recentemente ritirata dal mercato dalla stessa azienda per eccessiva percentuale di fallimento a breve termine riscontrata attraverso taluni registri nazionali che controllano i vari modelli protesici utilizzati in determinati paesi.
Per protesi di superficie dell'anca si intende una protesi che ricopre la testa del femore e la superficie interna dell'acetabolo sacrificando al minimo il tessuto osseo, soprattutto femorale, del paziente. E' composta da due componenti (Fig.1)
1. La coppa acetabolare
2. La cupola femorale di superficie
Fig.1 Protesi di Superficie
La componente femorale, in primo piano, ha uno stelino di centraggio per il collo del femore.
Quali sono i vantaggi di una protesi di superficie?
Rispetto ad una protesi "convenzionale" il minor sacrifico osseo a livello femorale è evidente (Fig.2). Lo stesso non si può dire a livello acetabolare.
Fig.2 Radiografie a confronto. A sinistra una protesi totale dell'anca con protesi non cementata convenzionale.
A destra protesi totale di superficie. Da notare il risparmio dell'osso femorale (collo del femore) e la
dimensione della testa protesica: molto più grande quella della protesi di superficie.
Altra peculiarità di queste protesi è la dimensione della testa protesica che, dovendo ricoprire la testa femorale, non sacrificata in questa tecnica, ha dimensioni maggiori rispetto ad una protesi convenzionale. La maggiore dimensione della testa protesica ha, come primo vantaggio, di ridurre il rischio di lussazione della protesi. Inoltre permette, in genere, una buona capacità di movimenti dell'anca. Lo svantaggio di una testa protesica di grande dimensioni risiede nella maggiore usura delle componenti. Questo fenomeno era la causa principale di fallimento delle protesi di superficie di prima generazione. Oggi, in teoria, l'utilizzo del metallo come superficie di scorrimento tra le due componenti e alla qualità delle nuove leghe metalliche, il fenomeno dovrebbe essere ridotto. Nella realtà alcuni modelli protesici stanno dimostrando, in taluni casi, una eccessiva e soprattutto inaspettata usura del metallo tale da poter inficiare il risultato della protesi e richiederne una revisione.
I pazienti con protesi di superficie riferiscono un ottima sensazione soggettiva della loro neoarticolazione. Questo è probabilmente dovuto alle maggiori dimensioni della testa protesica più che al fatto del resurfacing in sé ma è difficile da provare scientificamente.
Altro vantaggio risiede nella possibilità di revisionare una protesi di superficie con protesi d'anca convenzionali da primo impianto. In poche parole, se la protesi di superficie dovesse fallire , il chirurgo può utilizzare una protesi standard per sostituire, quando possibile, la sola componente femorale. Questo evita, di solito, chirurgie più invasive come la riprotesizzazione con protesi da revisione, almeno a livello femorale.
Devo però sottolineare che, a fronte di questi vantaggi, esistono anche svantaggi legati proprio al mantenimento della testa e del collo del femore e al metallo di grandi dimensioni caratteristico delle nuove protesi di superficie (vedi sotto - complicazioni).
Quando sono nate le protesi di superficie?
Le protesi di superficie nascono agli inizi della chirurgia dell'anca. Sono i primi decenni del 1900 quando iniziano i primi tentativi di ricoprire il femore. Smith-Petersen prima e Judet ne furono gli antesignani.(Fig 3).
Fig.3 Radiografia e protesi di Judet, asportata chirurgicamente dopo 35 anni.
Da notare la grave distruzione ossea dovuta all'inadeguatezza dei materiali.
Una nuova ondata di protesi di superficie avvenne negli anni 70 da parte di vari autori, tra cui anche due italiani Paltrinieri e Trentani, dando vita ad una nuova generazione di protesi di superficie. Purtroppo i risultati di queste protesi erano gravemente inficiati dal tipo di lavorazione, quasi artigianale, e dai materiali, particolarmente usurabili. Inoltre mancava una conoscenza precisa della tecnica chirurgica da utilizzare e il tipo di indicazioni da dare. Nonostante ciò alcune esperienza non furono poi così negative.
Quando sono nate le protesi di superficie di ultima generazione?
Le protesi di superficie di ultima generazione nascono verso la metà degli anni novanta grazie all'impegno di tre grandi autori: D. Mc Minn, H. Wagner e H. Amstutz. Le nuove protesi sono tutte in metallo. La componente femorale è cementata e la componente acetabolare (la coppa) viene inserita ad incastro (press-fit) senza cemento. Sono nate, nei primi anni 2000, vari modelli protesici di superficie taluni dei quali oggi ritirati dal mercato e sotto controllo medico. La protesi ASR, anche da noi utilizzata dalla fine del 2005 all'inizio del 2008, è oggi però oggetto di particolare attenzione per una azione di richiamo da parte dell'azienda produttrice che ha sospeso le vendite per una eccessiva percentuale di fallimento riscontrata da alcuni registri nazionali. Dal Novembre 2010 stiamo quindi richiamando tutti i nostri pazienti sottoposti a protesi di superficie ASR o protesi con testa grande ASR-XL per verificare il funzionamento di queste protesi. Questo non significa ad oggi che tutte le ASR siano destinate a fallire precocemente ma certamente è un campanello d'allarme che non vogliamo sottovalutare.
Quale via chirurgica viene utilizzata per le protesi di superficie?
Abbiamo modificato la tecnica di Wagner per renderla più accettabile ai giorni nostri. Infatti Wagner utilizzava una via chirurgica molto ampia ed anteriore, troppo invasiva per i tempi moderni. Oggi come detto utilizziamo una via dedicata a questa protesi che riduce, a nostro avviso, i rischi di questa procedura.
Quando è possibile utilizzare una protesi di superficie?
Le indicazioni delle protesi di superficie si sono modificate nel tempo ed oggi sono essenzialmente l'artrosi primaria dell'anca, l'artosi post traumatica e alcuni tipi di coxartrosi displasica dell'anca di grado lieve. I maschi, con le caratteristiche sopra citate, sono certamente i candidati migliori per una protesi di superficie. Si tratta quindi di protesi che oggi vengono riservate solo ad una nicchia dei pazienti da sottoporre a protesizzazione dell'anca. Altro elemento fondamentale per decidere verso una protesi di superficie è la qualità dell'osso femorale. La presenza di eccessivo riassorbimento e/o osteoporosi o importanti cisti della testa del femore fanno propendere per l'utilizzo di una protesi convenzionale. In questi casi i risultati delle protesi convenzionali sono più sicuri. Spesso quindi i fruitori di queste protesi sono pazienti relativamente più giovani, maschi e con anatomia dell'anca meno alterata.
Quale tecnica chirurgica viene utilizzata nelle protesi di superficie?
Viene utilizzata una tecnica particolare per l'inserimento delle protesi di superficie. Il motivo risiede nel cercare di salvaguardare la vascolarizzazione della testa del femore. Il nostro approccio chirurgico, ad esempio, apre l'articolazione dell'anca da davanti. E' noto come il maggior apporto sanguigno alla testa del femore avvenga tramite la capsula che ricopre postero-superiromente(da dietro) l'articolazione. In questo modo cerchiamo di ridurre il rischio di cedimento per necrosi ossea (morte dell'osso della testa del femore rimasto) della componente protesica femorale. Quando questo avviene è necessario sostituire la protesi di superficie femorale con una protesi convenzionale, talvolta mantenendo una testa di grande dimensioni con vantaggi e svantaggi.
Per ridurre ulteriormente i rischi chirurgici si può utilizzare un controllo intraoperatorio radiologico del posizionamento della cupola protesica femorale(Fig.4). Ultimamente è disponibile anche un COMPUTER NAVIGATORE che permette al chirurgo di posizionare in modo ancora più preciso la componente femorale.
Fig.4 Radiografie intraoperatorie. A sinistra repere metallico intraoperatorio per verificare l'orientamento del collo femorale ed della futura protesi di superficie. A destra stesso caso con protesi appena impiantata. Da notare che lo stelo della protesi e lievemente più obliquo del filo metallico intraoperatorio. Questo viene fatto appositamente secondo recenti studi scientifici.
Grande importanza ha anche la fresatura superficiale della testa del femore (Fig.5)
Fig.5 Testa del femore appena fresata e prima della cementazione della cupola.
Cosa avviene nel post operatorio dopo una protesi di superficie?
Il post operatorio di una protesi di superficie è spesso lievemente più veloce rispetto a quello di una protesi convenzionale. La reale motivazione di tutto ciò non è ben spiegabile a mio avviso. Forse una migliore propiocezione o forse il fatto che si tratta di solito di pazienti più giovani e motivati. In genere le stampelle vengono comunque utilizzate a scopo cautelativo per 30-60 giorni. il carico viene concesso da subito.
Quali sono i risultati delle protesi di superficie?
I risultati delle protesi di superficie di ultima generazione sono migliori di quelli delle generazioni precedenti. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti con meno di 55 anni di età. Bisogna dire però che esistono ancora possibili complicazioni, tra l'altro precoci, che devono essere ben chiare (vedi sotto). In ogni caso molte casistiche di protesi di superficie dimostrano dei risultati a medio termine inferiori alle protesi convenzionali. E' il prezzo-rischio da pagare per una protesi che conserva la parte prossimale del femore.
Quali sono LE POSSIBILI COMPLICAZIONI delle protesi di superficie?
Le protesi di superficie hanno , oltre alle stesse possibili complicazioni delle protesi convenzionali, alcune complicazioni peculiari determinate dal loro ingombro e dal fatto che la testa e il collo del femore non vengono asportati:
COMPLICANZE PECULIARI:
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Fratture del collo del femore (dall'1% al 3% dei casi) e richiedono spesso una chirurgia di revisione e sostituzione della parte femorale.
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Necrosi della testa del femore (comporta dolore ed è difficilmente diagnosticabile. Richiede una chirurgia di revisione della componente femorale)
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Intolleranza agli ioni metallo della protesi (Richiede una revisione totale)
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Tendinite dello Psoas (Può richiedere una revisione totale)
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Metallosi (eccessiva usura del metallo protesico - richiede una revisione totale)
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Difficile regolazione della lunghezza dell'arto operato (spesso non necessità di alcun intervento)
Quali sono le sue conclusioni sulle protesi di superficie?
Oggi, rispetto a pochi anni orsono, le protesi di superficie sono destinate a pazienti molto selezionati per tipo di patologia, età e sesso. Le protesi di superficie di ultima generazione hanno sicuramente migliorato i risultati delle protesi di superficie del passato ma hanno, proprio ultimamente, suscitato parecchie perplessità dovute essenzialmente all'utilizzo di metallo-metallo di grandi dimensioni. Permangono inoltre ancora delle possibili e precoci complicanze che possono inficiare il risultato di queste protesi e richiedere una chirurgia di revisione. Le nuove tecnologie quale il computer, le nuove tecniche chirurgiche e prossimi materiali protesici potrebbero aumentare l'indicazione a questa particolare protesi dell'anca. Come ricordato però alcuni modelli protesici, come la ASR stanno dimostrando percentuali di fallimento oltre la norma.
Ultima modifica gennaio 2011
