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SOSTITUZIONE PROTESICA DELL'ANCA

PROTESI ANCA - ARTROSI - COXARTROSI

L’anca (coxa o articolazione coxo-femorale) è una delle più importanti articolazioni del nostro sistema locomotore e permette ampli movimenti.

E’ costituita dal cotile(acetabolo), che è una cavità sita nel bacino, e dalla testa del femore. I due capi articolari  (cotile e testa del femore) sono rivestiti da un tessuto bianco e liscio: la cartilagine articolare. La cartilagine articolare diminuisce l’attrito durante il movimento dei due capi articolari.

La figura mostra l'articolazione dellanca distratta

L’artrosi è una malattia che colpisce la cartilagine articolare. L’artrosi dell’anca (coxartrosi) è una patologia molto frequente. Le cause della coxartrosi possono essere sconosciute (artrosi primaria) o secondarie ad altre patologie preesistenti(artrosi secondarie) quali la displasia-lussazione congenita dell’anca, traumi(fratture-lussazioni), infezioni eccetera.

La displasia dell’anca è la malformazione più comune dell’anca ed è una causa comune di artrosi se non riconosciuta. Si tratta, in breve, di una mancata maturazione del cotile e del collo femorale con conseguente anomalia funzionale dell’articolazione, che porta, nel tempo, alla lesione della cartilagine articolare. In presenza di un cotile molto displasico (incompleto) la testa del femore, durante l’accrescimento, può uscire dalla sua sede naturale (il cotile appunto) e si posiziona a livello dell’ala iliaca (lussazione congenita dell’anca).

L’incidenza dell’artrosi aumenta con l’età.

 

Come intervenire

La prevenzione dell’artrosi su base displasica inizia nei primi mesi di vita. E’ diventata infatti routinaria l’ecografia dell’anca in epoca neonatale come esame di screening della displasia dell’anca. Si tratta di un esame non invasivo che valuta il grado di maturazione di questa articolazione. In presenza di displasia o lussazione congenita dell’anca la terapia varia, a seconda della severità del quadro clinico e del periodo in cui avviene la diagnosi, dal semplice utilizzo di tutori ortopedici ad interventi chirurgici correttivi.

Una volta instauratasi, l’artrosi non abbandona più l’articolazione colpita. Si attuano allora una serie di terapie palliative e comportamentali al fine di rallentare il più possibile il processo degenerativo articolare (terapie fisiche, farmaci antinfiammatori non steroidei, calo ponderale nelle persone soprappeso eccetera). Ma la vera terapia dell’artrosi, oggigiorno, prevede il ricorso alla chirurgia (osteotomie e protesi totale dell’anca). Con il termine “osteotomia” si intende un insieme di interventi chirurgici correttivi che modificano l’architettura ossea dell’articolazione dell’anca, sia sul versante cotiloideo che su quello femorale. Sebbene mantengano un ruolo importante in alcuni tipi di artrosi iniziale  “giovanile”, le osteotomie hanno, negli anni,  lasciato sempre più il passo alla protesi totale dell’anca. Il particolare successo della protesica dell’anca risiede soprattutto nei grandi miglioramenti, ottenuti negli ultimi due decenni, nei materiali protesici, nelle tecniche chirurgiche-anestesiologiche, nella prevenzione delle possibili complicanze e nella riabilitazione.

La protesi dell’anca può essere totale o parziale (endoprotesi). Si parla di endoprotesi dell’anca quando viene sostituita la sola componente femorale: stelo(gambo) e testa protesica. L’endoprotesi dell’anca è indicata in alcuni tipi di frattura del collo del femore, negli anziani, mentre non ha alcuna indicazione nell’artrosi.

Nell’intervento di protesi totale dell’anca vengono sostituite sia la componente cotiloidea dell’articolazione (coppa protesica e suo inserto), sia la componente femorale (stelo e testa protesica). La protesi totale dell’anca è indicata nell’artrosi di grado avanzato. Di fatto l’artrosi colpisce la cartilagine articolare di entrambi le componenti dell’anca. La sostituzione parziale, quindi, non risolverebbe completamente il problema.

Le protesi inoltre vengono suddivise in cementate e non-cementate a seconda dell’utilizzo o meno del cemento per fissare la protesi all’osso.

La figura mostra una protesi totale non cementata.

 

Una tecnica sicura

Noi utilizziamo un approccio chirurgico laterale all’articolazione dell’anca. Il paziente viene posizionato supino (a pancia in alto) e viene somministrata un’anestesia cosiddetta “blended”. Quest’ultima consiste nell’associazione di una anestesia epidurale con una sedazione del paziente. In poche parole il paziente non sente dolore, dorme ma non viene intubato e respira autonomamente. I vantaggi immediatamente evidenti al paziente, in questo tipo di anestesia, sono un rapido ritorno alle capacità cognitive e un’assenza del dolore post-operatorio grazie all’anestesia epidurale che rimane in situ anche dopo l’intervento.

Uno dei vantaggi del posizionamento supino del paziente è la facilità con cui è possibile ripristinare la corretta lunghezza degli arti.

La tecnica prevede un tempo cotiloideo(acetabolare) ed un tempo femorale. Il bacino viene preparato con delle frese che riproducono la forma della coppa protesica. Una volta ottenuta la fresatura ottimale viene inserita la coppa protesica. Noi utilizziamo una coppa protesica in titanio, a tronco di cono, con filettatura esterna. Questo ci garantisce una stabilità ottimale fino all’integrazione della protesi da parte dell’osso circostante. Il titanio infatti, oltre ad essere biocompatibile, viene “legato” saldamente dall’osso in pochi mesi. Esistono anche coppe protesiche emisferiche che vengono inserite a pressione sfruttando le proprietà elastiche dell’osso (a “press-fit”) e possono essere ulteriormente fissate all’acetabolo tramite viti.

All’interno della coppa protesica viene inserito un’inserto con una parte di superficie concava che ospiterà la testa protesica femorale (da 28-36 mm).

Il femore viene preparato asportandone la testa e il collo. Vengono quindi utilizzate delle raspe apposite che creano l’alloggiamento per lo stelo protesico. Nelle protesi cementate viene introdotto il cemento e quindi lo stelo protesico. Nelle protesi non cementate la tenuta della protesi è affidata alla forma della protesi e al materiale di cui è fatta.

Esistono varie forme di stelo protesico: quelle che riproducono esattamente la forma della cavità femorale preesistente (steli anatomici e cementati) e altre con forme particolari dedotte da approfonditi studi biomeccanici. Il fine ultimo di tutte le protesi dell’anca è riprodurre non tanto la forma, quanto la fisiologica distribuzione del carico.

Noi utilizziamo una protesi femorale in titanio, non cementata, con grande stabilità primaria, studiata per riversare il carico sulle pareti laterale e mediale del femore protesizzato. Questa protesi viene osteointegrata senza bisogno di cemento.

Tutte le protesi, cementate o meno, hanno un collo su cui viene inserita una testa protesica che si interfaccia con l’inserto cotiloideo.

 

La figura  mostra la radiografia di una protesi totale dell’anca.

 

Pericolo usura

La grande problematica della protesica è sempre stata l’usura. L’usura colpisce le superfici protesiche articolari (testa e cavità protesica dell’inserto della coppa). Le prime evidenze di questo fenomeno sono apparse subito dopo l’impianto delle prime protesi. Sono stati studiati negli anni diversi accoppiamenti (teflon, polietilene/Cr-Co-Mb, polietilene/ceramica, metallo/metallo, ceramica/ceramica, metallo/polietilene ad alta reticolazione).   La scelta dell’accoppiamento da utilizzare risente di più considerazioni: esperienza del passato, età del paziente, richiesta funzionale eccetera. Molti dei problemi legati all’usura sono stati solo in parte superati ed oggi siamo in attesa di conoscere i reali risultati dei nuovi materiali che, sperimentati in laboratorio, hanno dato tassi di usura dell’ordine dei µicron ma poi, una volta utilizzati su larga scala hanno dimostrato risultati molto meno brillanti. I problemi legati all'usura dei primi polietileni sono stati superati dall’introduzione di nuovi polietileni ad alta reticolazione e/o addizionati con Vit.E. Oggi infatti, dopo varie esperienze con diversi accoppiamenti, siamo ritornati all'utilizzo della ceramica e del polietilene di ultima generazione: ad alta reticolazione. La  Vit.E è stata recentemente introdotta in commercio e potrebbe rappresentare la soluzione a bassa usura del futuro

Polietilene con Vit. E

Una delle possibili nuove alternative. Il colore giallino è data dalla Vit.E che ha come scopo di evitare l'ossidazione in vico del polietilene essendo la Vit. E l'antiossidante naturale per eccellenza.

 

 

 

 

Il recupero dopo l’intervento

Il tempo necessario al recupero funzionale dopo una protesi totale dell’anca è andato negli anni diminuendo. Oggi i nostri pazienti vengono messi in poltrona il giorno dopo l’intervento e iniziano una deambulazione assistita il giorno seguente se le condizioni generali lo permettono (cosa che avviene molto spesso). Il carico completo viene consentito molto precocemente ma viene consigliato l’uso cautelativo di due stampelle per circa 30-60 giorni dall’intervento.