WWW.ORTOPEDIAETRAUMATOLOGIA.IT IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE FAI (FEMORO ACETABULAR IMPINGEMENT) Si tratta di una patologia dell'anca di nuova definizione e con gravi possibili conseguenze e di cui qui sotto potrete leggere. Si tratta di un articolo che ho scritto per la casa editrice Hippocrates di Milano che ha gentilmente concesso la pubblicazione su questo sito

UNA NUOVA PATOLOGIA DELL’ANCA: IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE *Come riconoscerla, come trattarla* Filippo Randelli Centro di Chirurgia dell’Anca, U.O. di Ortopedia e Traumatologia. IRCCS Policlinico San Donato – San Donato Milanese (Milano) Dr. Filippo Randelli Specialista in Ortopedia e Traumatologia Milano Tel. 02809122 Fax 0252774312 infotiscali@ortopediaetraumatologia.it
INTRODUZIONE L’impingement, o conflitto, femoro acetabolare è l’esito di una serie di patologie congenite o acquisite dell’anca che ha come elemento patogenetico principale un contatto abnorme tra le sue due componenti articolari dell’anca (acetabolo e la parte prossimale del femore). Si tratta di una patologia di recente definizione. L’impingement femoro acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche. Spesso, in passato, queste caratteristiche, “patognomoniche” dell’impingement, venivano considerate l’esito di un processo degenerativo artrosico. In reatà è l’impingement ad essere una delle cause dell’artrosi dell’anca. L’importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi è precoce e l’articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la prognosi dei pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei pazienti affetti da impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza di questa patologia sia di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un trattamento precoce. Da qui l’idea di questo breve aggiornamento. CLASSIFICAZIONE Un conflitto “patologico” tra femore e acetabolo, durante il movimento articolare, può avvenire secondo tre meccanismi: 1. UN’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest’ultimo con presenza, in molti casi, di una “escrescenza ossea” (“bump” in lingua anglosassone) anteriore del collo. 2. UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE che comporta un conflitto della rima anteriore dell’acetabolo sul collo del femore. 3. UNA INSTABILITA’ ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un contatto esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo normalmente attenuato dalle altre strutture periarticolari. Escludendo l’instabilità, perché patologia funzionale e di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico, sono stati definiti due tipi di impingement: IMPINGEMENT TIPO CAM (FEMORALE) Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all’alterazione del rapporto testa/collo del femore (Head Neck Off-set) in cui il collo, direttamente o tramite un eccesso osseo (Bump) in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca. Il termine “CAM”, traducibile in italiano “CAMMA”, è stato coniato per la somiglianza formale tra l’epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement, e le camme dell’albero motore (Fig.1). L’esostosi del collo, durante la flessione e/o l’intrarotazione dell’anca, si comporta come un rostro e provoca, nel tempo, una lesione cartilaginea acetabolare “da fuori a dentro” (outside-in). Inoltre il centro di rotazione subisce, durante il movimento, uno spostamento lineare con una compressione articolare, da effetto leva, anche a livello posteriore. Si viene quindi a creare, posteriormente, un’osteofita da trazione. L’impingement tipo camma può essere “idiopatico” o acquisito. In quest’ultimo caso si tratta, in realtà, di esiti di altre patologie dell’anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes, necrosi avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte in modo eccentrico. La forma idiopatica colpisce più di frequente maschi, atleti, trentenni. IMPINGEMENT TIPO PINCER (ACETABOLARE) Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete acetabolare anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il termine “PINCER” deriva dall’effetto “PINZA” dell’acetabolo sull’epifisi prossimale del femore(Fig.2). In questo caso si assiste ad una degenerazione del labbro acetabolare e ad una sua calcificazione che perpetra la patologia fino ad un coinvolgimento articolare con conseguente artrosi. L’effetto pinza può essere dovuto ad una retroversione acetabolare o ad una “coxa profunda”. L’impingement tipo pinza può essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In quest’ultimo caso può essere l’esito di una errata osteotomia periacetabolare o di una frattura. Più spesso si riscontra in donne, atletiche. IMPINGEMENT TIPO MISTO Importante sottolineare che, secondo alcuni autori, nella maggioranza dei casi si assiste alla contemporanea presenza dei due tipi di impingement (1). LA SCOPERTA DELL’IMPINGEMENT Il fatto che una forma abnorme del passaggio testa-collo del femore potesse essere causa di un’artrosi dell’anca è noto da tempo e già negli anni 60 e 70 si parlava di “Tilt” della testa e deformità a manico di pistola “pistol grip” del femore prossimale(2,3). Esempio classico: pazienti coxartrosici con precedente epifisiolisi (4). Ulteriori conferme vengono da pazienti coxalgici sottoposti a ostesintesi per fratture del collo del femore con deformità, acquisite, del passaggio testa-collo del femore (4). Più recentemente è stato ipotizzato che, un impingement iatrogeno, post-riduzione, sia alla causa di pseudoartrosi di talune fratture del collo del femore (5). Un altro tipo di alterazione morfologica “iatrogena” può essere alla base del secondo tipo di conflitto e cioè del conflitto per eccessiva retroversione acetabolare. Myers, infatti, notò un caratteristico pattern di dolore alla flessione dell’anca o alla posizione assisa in alcuni pazienti precedentemente sottoposti ad osteotomia Bernese periacetabolare risultata in una eccessiva retroversione acetabolare(6). Quindi la scoperta che qualsiasi tipo di retroversione acetabolare, congenita, dell’accrescimento o acquisita, possa essere anch’essa causa di impingement e successiva artrosi dell’anca. DIAGNOSI La diagnosi dell’impingement è sicuramente un elemento cruciale sia perché non sempre facile sia perchè la sua tempestività determina la prognosi di questa patologia. ANAMNESI L’anamnesi è il primo fondamentale passo che porta alla scoperta di un impingement. L’età in primo luogo. L’impingement colpisce prevalentemente pazienti giovani attivi. Da verificare, anamnesticamente, inoltre, eventuali patologie o chirurgie pregresse dell’anca che possono aver modificato l’anatomia articolare. Inoltre è importante indagare pregressi eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi, dell’articolazione. La localizzazione del dolore è spesso inguinale ma possono essere riferiti dolori posteriori o irradiazioni complesse. Caratteristico il dolore o il discomfort del paziente alla stazione assisa (seduta), più o meno prolungata, o agli esercizi con anca in flessione. Possono essere presenti segni di lesione del labbro cotiloideo o di delaminazione cartilagininea quali rumori o pseudoblocchi articolari. ESAME OBIETTIVO Il paziente affetto da impingement ha una ridotta flessione e intrarotazione dell’anca. Il test provocativo per impingement anteriore è sempre positivo. Si tratta di una flessione e intrarotazione dell’anca a paziente supino(7). Il test provocativo per impingement posteriore può o meno essere postivito. Si tratta di una estensione e extrarotazione dell’anca a paziente prono. Può essere eseguito anche a paziente supino ma, in questo caso, il paziente deve essere posizionato con l’anca malata al limite del lettino. Durante i test provovativi il paziente deve riconoscere il dolore provocato come quello che lo affligge normalmente. RADIOLOGIA CONVENZIONALE L’impingement tipo CAM è facilmente diagnosticabile attraverso la radiologia convenzionale, meno l’impingement tipo PINCER. Sono necessarie una AnteroPosteriore “VERA” del bacino, una assiale a 45° e un “FALSO PROFILO” dell’anca, bilateralmente. La necessità di eseguire le radiografie bilaterlamente risiede nel fatto che si tratta spesso di una patologia bilaterale. RX ANTEROPOSTERORE DEL BACINO: deve essere ben centrata e permettere la valutazione delle pareti acetabolari, anteriore e posteriore, che si sovrappongono con un pattern caratteristico. In caso di retroversione è possibile notare un segno detto di “crossover” in cui la proiezione della parete anteriore interseca quella della parete posteriore (Fig.3). RX ASSIALI A 45° DELL’ANCA -ASSIALE VERA: mostrano la vera entità della prominenza ossea del collo del femore o della diminuizione del rapporto testa collo. Servono come riferimento e valutazione del trattamento chirurgico. Spesso, se eseguite bilateralmente, mostrano una patologia analoga e quasi sempre meno grave dell’altra anca, non sintomatica(Fig.4). RX FALSO PROFILO (Lequesne): è una proiezione che serve per valutare il residuo articolare o meglio il grado e la localizzazione della parte più usurata dell’articolazione. Permette, ab inizio, di fornire una prognosi di un eventuale intervento conservativo (Fig.5). Valuta anche la copertura anteriore acetabolare. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Il semplice studio TC poco aggiunge alla radiologia convenzionale, se questa è ben eseguita. Di certo una ricostruzione TC 3D risalta iconograficamente un impingement di tipo CAM e definisce con precisione i contorni patologici del collo femorale. RISONANZA MAGNETICA E ARTRO-RISONANZA MAGNETICA Hanno la capacità di valutare la situazione intra-articolare e le lesioni che inevitabilmente accompagnano l’impingement quali lesioni labrali, lesioni cartilaginee, cisti sub-condrali etc. Da sottolineare che spesso le delaminazioni cartilaginee iniziali non vengono identificate a causa del loro intimo contatto con l’osso subcondrale durante l’esecuzione dell’esame. TRATTAMENTO Il trattamento dell’impingement dipende dal grado di degenerazione articolare presente nel momento in cui viene posta la diagnosi. Se le degenerazione articolare è già avanzata l’unico trattamento giustificato è la sostituzione protesica(8). Se la patologia viene identificata agli arbori è possibile un trattamento chirurgico conservativo atto a eliminare le cause del conflitto e a ridelineare l’anatomia dell’articolazione. Il fine della chirurgia è: 1. Ricreare un corretto off-set testa collo del femore con rimozione della formazione ossea del collo, 2. Eliminare la retroversione acetabolare. 3. Riparare eventuali lesioni associate del labbro acetabolare e trattare, per quanto possibile, le altre lesioni articolari. Esistono tre differenti approcci chirurgici al problema: CHIRURGIA APERTA Ganz e colleghi hanno per primi ideato una chirurgia aperta con lussazione del femore per trattare questo tipo di patologia(9). Si tratta di un approccio laterale all’anca, in decubito laterale, con osteotomia del trocantere a salvaguardia della vascolarizzazione dell’epifisi prossimale del femore. La testa del femore viene lussata ed è possibile, oltre alla rimozione dell’impingement e allo “shaping” del collo, un tempo acetabolare(Fig6). Tramite questo approccio, infatti, può essere rimossa la parte eccedente di parete acetabolare anteriore con salvaguardia del labbro che viene dapprima distaccato e poi reinfisso sulla rima. Presenta tutti i vantaggi di una chirugia aperta con ampia esposizione e libertà di manovra ma è gravata da una maggiore invasività rispetto ad altre metodiche. I risultati di questa chirurgia sono nettamente migliorati da quando si è iniziato a rifissare il labbro dopo la resezione acetabolare. Espinosa e collaboratori riportano eccellenti e buoni risultati nel 94% dei casi a due anni di follow-up(10) in 35 pazienti con reinfissione del cercine. Peters e collaborati (11) hanno sottoposto 30 pazienti a lussazione chirugica secondo Ganz per impingement. L’Harris Hip Score è passato da 70 (preoperatorio) a 87 (1 anno dalla chirurgia). I fallimenti, tutti in giovani donne, sono stati 4 (conversione a protesi totale dell’anca). Il nostro approccio aperto all’impingement non prevede una osteotomia del trocantere ma un’accesso laterale all’anca con capsulotomia periacetabolare anteriore. CHIRURGIA ARTROSCOPICA L’artroscopia dell’anca è un campo dell’ortopedia in rapida evoluzione. Le patologie trattabili sono in aumento grazie al miglioramento delle tecniche diagnostiche e alle reali possibilità chirurgiche attuabili attraverso questa procedura miniinvasiva. Sono necessari strumentari dedicati sia per l’accesso all’articolazione che per la parte operativa della procedura. Ad esempio, a causa della difficoltà di visualizzazione, devono essere sempre utilizzate due ottiche, una da 30° e una da 70°. Fondamentali una trazione, l’amplificatore di brillanza e una buona pompa artroscopica. Il trattamento artroscopico dell’impingement viene effettuato sia con paziente in decubito laterale che supino (12, 13) e consta di due momenti separati. Il tempo articolare e il tempo extraarticolare. Durante il tempo articolare, in cui l’anca è posta in trazione, vengono utilizzati due o tre portali (Fig.7) ed è possible visualizzare tutte le strutture intraarticolari. In questo tempo chirurgico vengono trattare le frequenti lesioni articolari associate all’impingement. Inoltre (14, 15) è possibile eseguire il distacco del labrum, la resezione del margine della parete anteriore acetabolare in eccesso, per ridurre la retroversione, e la reinserzione del labbro (Fig.8). Il tempo extraarticolare prevede la rimozione dello strumentario, il rilascio della trazione, il posizionamento dell’anca in moderata flessione e il reinserimento dello strumentario all’interno della capsula articolare detesa. Sono ben visibili il collo (anteriormente) e il passaggio collo-testa, sede dell’impingement tipo CAM (Fig.9). E’ possibile quindi eseguire un test di impingement sotto visione diretta eseguendo un movimento di ulteriore flessione e intrarotazione dell’anca. Si passa poi allo Shaping (resezione parziale) del passaggio testa collo del femore (Fig.10- Fig.11) che viene controllato eseguendo nuovamente il test di flessione intraoperatorio. Dopo aver iniziato il trattamento artroscopico dell’impingement con paziente sul fianco sono passato alla posizione supina perché facilita indubbiamente il tempo extraarticolare con anca in flessione. Utile inoltre eseguire una capsulotomia per facilitarsi i movimenti dentro gli angusti spazi a disposizione. I risultati del trattamento artroscopico dell’impingement sembrano paragonabili a quelli della chirurgia aperta riducendo nel contempo le possibili complicazioni. Da ricordare però che il campione è limitato, il follow up è breve e la tecnica complessa, soprattutto sul versante acetabolare(15). CHIRURGIA MISTA: ARTROSCOPICA E APERTA Alcuni chirurghi ortopedici hanno intrapreso una tecnica mista nel trattamento dell’impingement femoro acetabolare. Consiste in un tempo artroscopico in cui vengono trattate le lesioni articolari associate e di un tempo aperto, tramite miniincisione anteriore, in cui viene eseguita l’osteoplastica del collo. Più complesso, senza lussazione o distrazione dell’anca, eseguire la resezione della parete anteriore acetabolare. CONCLUSIONI L’impingement o conflitto femoro acetabolare è una patologia sempre esistita ma di recente definizione e inquadramento diagnostico e terapeutico. Gli effettivi risultati delle nuove tecniche chirurgiche sono al vaglio dei primi anni di follow-up sebbene siano molto incoraggianti. La chirurgia aperta sembra stia lasciando spazio alla chirurgia artroscopica soprattutto negli impingement tipo CAM in cui è necessario il solo tempo femorale. L’impingement tipo PINCER è più difficile da trattare artroscopicamente a casua della necessità di distaccare e poi reinserire il labrum acetabolare. Si tratta di una patologia da sospettare, riconoscere e diagnosticare in tutte le sue sfaccettature. Se presa in tempo deve essere trattata chirurgicamente ma con tecniche conservative. Inutile un trattamento conservativo se la degenerazione articolare è eccessiva. Dr. Filippo Randelli Specialista in Ortopedia e Traumatologia Milano Tel. 02809122 Fax 0252774312 infotiscali@ortopediaetraumatologia.it Beck M, Kahlhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of acetabular cartilage damage. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1012-18. Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol. 1965;38:810–824. Stulberg SD, Cordell LD, Harris WH, Ramsey PL, MacEwen GD. Unrecognized Childhood Hip Disease: A Major Cause of Idiopathic Osteoarthritis of the Hip. In: Amstutz HC, ed. The Hip: Proceedings of the Third Open Scientific Meeting of the Hip Society. St Louis: CV Mosby; 1975:212–228. Eijer H, Myers SR, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 2001;15:475–481 Beck M, Leunig M, Clarke E, Ganz R. Femoroacetabular impingement as a factor in the development of nonunion of the femoral neck: a report of three cases. J Orthop Trauma 2004; 18:425—430. Myers SR,Eijer H, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement after periacetabular osteotomy. Clin Orthop. 1999;363:93-99. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome: a clinical presentation of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Br]. 1991;73-B:423-9. McCarthy J, Noble P, Aluisio FV, Schuck M, Wright J, Lee JA. Anatomy, pathologic features, and treatment of acetabular labral tears. Clin Orthop Relat Res. 2003;406:38-47. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip: A technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg. 2001;83B:1119-1124. Espinosa, Norman MD; Beck, Martin MD; Rothenfluh, Dominique A. MD; Ganz, Reinhold MD; Leunig, Michael MD Treatment of Femoro-Acetabular Impingement: Preliminary Results of Labral Refixation. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 89-A Supplement 2:36-53, March 2007 Peters, Christopher L. Md; Erickson, Jill A. Pa-C Treatment Of Femoro-Acetabular Impingement With Surgical Dislocation And Debridement In Young Adults. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 88-A(8):1735-1741, August 2006. Sampson T. G., Arthroscopic Treatment of Femoroacetabular Impingement, Techniques in Orthopaedics®, Vol. 20, No. 1, 2005. Philippon MJ, Schenker ML. Arthroscopy for the treatment of femoroacetabular impingement in the athlete. Clin Sports Med 2006;25:299-308. Brian T. Kelly, M.D., Daniel E. Weiland, M.D., Mara L. Schenker, B.S., and Marc J. Philippon, M.D. Arthroscopic Labral Repair in the Hip: Surgical Technique and Review of the Literature. Arthroscopy, Vol 21, No 12 (December), 2005: pp 1496-1504. Sadri H, Hoffmeyer P. Treatment of femoroacetabular impingement by hip arthroscopy compared to open surgery with a minimum 2 year follow-up. Advances in Hip Arthroscopy Meeting, 2006. J. C. Clohisy and J. T. McClure.Treatment Of Anterior Femoroacetabular Impingement With Combined Hip Arthroscopy And Limited Anterior Decompression. The Iowa Orthopaedic Journal, Vol. 25, pp 164-171.	Fig.1 Schema di un impingement femoro acetabolare tipo CAM in cui è presente una formazione ossea al passaggio collo testa del femore che entra in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca. Fig.2 Schema di un impingement femoro acetabolare tipo PINCER in cui la retroversione acetabolare comporta un conflitto con il collo del femore in flessione. Fig.3 Particolare di una radiografia del bacino in anteroposteriore vera che mostra un retroversione acetabolare con “crossover sign” e cioè l’incrociarsi dei margini acetabolari anteriore e posteriore. Fig.4 Paziente maschio di 40 anni con impingement femoro acetabolare tipo CAM Fig.5 Proiezione “falso profilo”: schema di esecuzione dell’esame ed esempio di un falso profilo dell’anca destra di un paziente con impingement femoro acetabolare. Fig.6 Esempio di chirurgia aperta per shaping del collo femorale (prima e dopo) in paziente affetto da impingement tipo CAM. Fig.7 Visione artroscopica intraarticolare dell’anca, dal portale sovratrocanterico posteriore. Visione del portale sovratrocanterico anteriore e del portale anteriore. Fig.8 Visione artroscopica intraarticolare di resezione della parete anteriore acetabolare. Da notare la presenza di fenomeni artrosici. Fig.9 Visione extraarticolare dell'escrescenza ossea sul collo del femore detta Bump (B). Fig.10 Visione extraarticolare durante la resezione del bump con fresa motorizzata Fig.11 Esempio di resezione dell'escrescenza ossea di un impingement tipo CAM prima e dopo l'intervento.