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IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE

FAI (FEMORO ACETABULAR IMPINGEMENT)

Si tratta di una patologia dell'anca di nuova definizione e con gravi possibili conseguenze e di cui qui sotto potrete leggere. Si tratta di un articolo che ho scritto per la casa editrice Hippocrates di Milano che ha gentilmente concesso la pubblicazione su questo sito
 

IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE

Come riconoscerla subito, come trattarla

Filippo Randelli

Centro di Chirurgia dell’Anca, U.O. di Ortopedia e Traumatologia.

IRCCS Policlinico San Donato – San Donato Milanese (Milano)

Dr. Filippo Randelli
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
 Milano
Tel. 02809122
Fax 0252774312
infotiscali@ortopediaetraumatologia.it

 

 

 

INTRODUZIONE

L’impingement, o conflitto, femoro acetabolare è l’esito di una serie di patologie congenite o acquisite dell’anca che ha come elemento patogenetico principale un contatto abnorme tra le sue due componenti articolari dell’anca (acetabolo e la parte prossimale del femore). Si tratta di una patologia di recente definizione. L’impingement femoro acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche. Spesso, in passato, queste caratteristiche, “patognomoniche”  dell’impingement, venivano considerate l’esito di un processo degenerativo artrosico. In reatà è l’impingement ad essere una delle cause più frequenti dell’artrosi dell’anca.

L’importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi è precoce e l’articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la prognosi dei pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei pazienti affetti da impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza di questa patologia sia di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un trattamento precoce. Da qui l’idea di questo breve aggiornamento.

 

 CLASSIFICAZIONE

Un conflitto “patologico” tra femore e acetabolo, durante il movimento articolare, può avvenire secondo tre meccanismi:

1.      UN’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest’ultimo con presenza, in molti casi, di una “escrescenza ossea” (“bump” in lingua anglosassone) anteriore del collo (CAM)

2.      UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE parziale o completa che comporta un conflitto della rima anteriore dell’acetabolo sul collo del femore. (PINCER)

3.      UNA INSTABILITA’ ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un contatto esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo normalmente attenuato dalle altre strutture periarticolari.

Escludendo l’instabilità, perché patologia funzionale e di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico, sono stati definiti due tipi di impingement:

IMPINGEMENT TIPO CAM (FEMORALE)

Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all’alterazione del rapporto testa/collo del femore (Head Neck Off-set) in cui il collo, direttamente o tramite un eccesso osseo (Bump) in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca.

Il termine “CAM”, traducibile in italiano “CAMMA”, è stato coniato per la somiglianza formale tra l’epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement, e le camme dell’albero motore (Fig.1). L’esostosi del collo, durante la flessione e/o l’intrarotazione dell’anca, si comporta come un rostro e provoca, nel tempo, una lesione cartilaginea acetabolare “da fuori a dentro” (outside-in).  Inoltre il centro di rotazione subisce, durante il movimento, uno spostamento lineare con una compressione articolare, da effetto leva, anche a livello posteriore. Si viene quindi a creare, posteriormente, un’osteofita da trazione. Il labbro acetabolare in questi casi viene lesionato o distaccato dall'acetabolo solo nelle fasi tardive. Il vero problema è la lesione cartilaginea, spesso mal riconoscibile a pripori.

L’impingement tipo camma può essere “idiopatico” o acquisito. In quest’ultimo caso si tratta, in realtà, di esiti di altre patologie dell’anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes, necrosi avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte in modo eccentrico.

La forma idiopatica si mostra clinicamente più di frequente nei maschi, atleti, tra la seconda e terza decade di vita.

 

IMPINGEMENT TIPO PINCER (ACETABOLARE)

Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete acetabolare anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il termine “PINCER” deriva dall’effetto “PINZA” dell’acetabolo sull’epifisi prossimale del femore(Fig.2).  In questo caso si assiste ad una degenerazione del labbro acetabolare in primis e poi ad una sua degenerazione o ad una sua calcificazione che perpetra la patologia fino ad un coinvolgimento articolare con conseguente artrosi. L’effetto pinza può essere dovuto ad una retroversione acetabolare parziale, globale o ad una “coxa profunda” in cui la testa del femore è completamente coperta dall'acetabolo.

L’impingement tipo pinza può essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In quest’ultimo caso può essere l’esito di una osteotomia periacetabolare o di una frattura.

Più spesso si riscontra nelle donne.

 

IMPINGEMENT TIPO MISTO

Importante sottolineare che, secondo alcuni autori, nella maggioranza dei casi si assiste alla contemporanea presenza dei due tipi di impingement (1).

 

LA SCOPERTA DELL’IMPINGEMENT

Smith-Petersen descrive il caso di un giovane paziente con un anomalia da conflitto del femore già negli anni trenta. Il fatto che una forma abnorme del passaggio testa-collo del femore potesse essere causa di un’artrosi dell’anca è poi ribadito negli anni 60 e 70 quando si inizia a parlare deformità a manico di pistola “pistol grip” del femore prossimale. Ma il vero "scopritore" e "delineatore" della patologia in senso stretto è senza dubbio R. Ganz. Ha iniziato a operare giovani pazienti queste alterazioni morfologiche dell'anca, da molti allora assolutamente sconosciute, già negli anni novanta, forse prima. La prima pubblicazione di GANZ sul conflitto tipo CAM è del 2001. Sono poi seguite varie pubblicazioni fino ai giorni nostri. 

 DIAGNOSI

La diagnosi dell’impingement è sicuramente un elemento cruciale sia perché non sempre facile sia perché la sua tempestività determina la prognosi di questa patologia.

ANAMNESI

L’anamnesi è il primo fondamentale passo che porta alla scoperta di un impingement. L’età in primo luogo. L’impingement colpisce prevalentemente pazienti giovani attivi. Da verificare, anamnesticamente, inoltre, eventuali patologie o chirurgie pregresse dell’anca che possono aver modificato l’anatomia articolare. Inoltre è importante indagare pregressi eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi, dell’articolazione.

La localizzazione del dolore è spesso inguinale ma può essere riferito un dolore posteriore, laterale o irradiazioni complesse. Caratteristico il dolore o il discomfort del paziente alla stazione assisa (seduta), più o meno prolungata, o agli esercizi con anca in flessione.

Possono essere presenti segni di lesione del labbro cotiloideo o di delaminazione cartilagininea quali rumori o pseudoblocchi articolari.

ESAME OBIETTIVO

Il paziente affetto da impingement ha una ridotta o dolorosa flessione, adduzione e intrarotazione dell’anca. Il test provocativo per impingement anteriore è quasi sempre positivo. Si tratta di una flessione, adduzione e intrarotazione dell’anca a paziente supino. Esistono poi vari altri test clinici provocativi.  Durante i test provocativi il paziente deve riconoscere il dolore provocato come quello che lo affligge normalmente.

 

RADIOLOGIA CONVENZIONALE

L’impingement viene diagnosticato attraverso la radiologia convenzionale sempre che ben eseguita. Sono necessarie proiezioni specifiche che non permettono errori nella loro esecuzione.

E' inoltre necessario eseguire le radiografie bilaterlamente: si tratta spesso di una patologia bilaterale.

Nella radiografia anteroposteriore (AP) si va a ricercare soprattutto il grado e la localizzazione della retroversione acetabolare. Normalmente la parete anteriore è aperta in avanti e non interseza sulle radiografie quella posteriore. Nel conflitto di tipo PINCER localizzato invece le due pareti si attraversano radiograficamente dando luogo al cross-over sign (Fig.3). Il problema è che se la radiografia non è perfettamente centrata a livello radiografico, le due pareti si proiettano in modo scorretto e si può fare diagnosi di PINCER anche quando questo non c'è o viceversa nn vedere un PINCER che invece esiste.

Nella radiografia AP come nella proiezione del faslo profilo si visualizza anche lo spazio residuo di cartilagine etc.

Il conflitto di tipo CAM si vede molto meglio con le varie radiografie assiali.

Una descrizione delle proiezioni radiografiche necessarie per la diagnosi di un conflitto femoro acetabolare sono disponibili qui. 

 

RISONANZA MAGNETICA E ARTRO-RISONANZA MAGNETICA

Certamente da preferire una ARTRO-RM dell'anca ad una RM normale. La ARTRO-RM consiste in una RM dell'anca previa infiltrazione dell'anca con mezzo di contrasto. Questo aumenta le capacità diagnostiche in modo rilevante. Si potrebbe quasi dire dal giorno alla notte. Sono fondamentali poi sonde specifiche per anca e risonanze ad alta definizione nonché radiologi esperti in materia. Ecco perché spesso richiedo ai miei pazienti di fare l'ARTRO-RM in centri e radiologi dedicati a questa particolare patologia.

La ARTRO-RM è essenziale perchè serve per valutare i danni creati dal conflitto che, se troppo severi precludono una chirurgia conservativa. Serve inoltre ad escludere patologie associate e a fare una diagnosi differenziale. Vengono valutate eventuali lesioni labrali, lesioni cartilaginee, cisti sub-condrali etc. Da sottolineare che una delaminazione cartilaginea difficilmente può essere identificata anche dalla migliore artro-RM. Questo fa si che anche se la ARTRO-RM  non descrive lesioni gravi la vera prognosi di un conflitto e del suo trattamento siano ipotizzabili solo a posteriori (dopo la chirurgia).

 

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’impingement dipende dal grado di degenerazione articolare presente nel momento in cui viene posta la diagnosi. Se le degenerazione articolare è già molto avanzata l’unico trattamento giustificato è la sostituzione protesica.

Se la patologia viene identificata prima è possibile un trattamento  chirurgico conservativo atto a eliminare le cause del conflitto e a ridelineare l’anatomia dell’articolazione.

Il fine della chirurgia è:

1.    Ricreare un corretto off-set testa collo del femore con rimozione della formazione ossea del collo,

2.    Eliminare l'eccesso di retroversione acetabolare localizzata o generalizzata.

3.    Riparare eventuali lesioni associate del labbro acetabolare e trattare, per quanto possibile, le altre lesioni articolari.

 

Esistono tre differenti approcci chirurgici al problema:

CHIRURGIA APERTA

 Ganz e colleghi hanno per primi ideato una chirurgia aperta con lussazione del femore per trattare questo tipo di patologia. Si tratta di un approccio laterale all’anca, in decubito laterale, con osteotomia del trocantere a salvaguardia della vascolarizzazione dell’epifisi prossimale del femore. La testa del femore viene lussata ed è possibile, oltre alla rimozione dell’impingement e allo “shaping” del collo, un tempo acetabolare(Fig6). Tramite questo approccio, infatti, può essere rimossa la parte eccedente di parete acetabolare anteriore con salvaguardia del labbro che viene dapprima distaccato e poi reinfisso alla rima.

Molto importante comprendere che se la retroversione acetabolare è di tutto l'acetabolo. Nel tal caso l'unica soluzione chirurgica non protesica è una osteotomia di tutto l'acetabolo che viene completamente ruotato e rifissato con viti al bacino. Si tratta di una chirurgia diversa da quella appena descritta (lussazione chirurgica). Si parla infatti di osteotomia periacetabolare e non di lussazione chirurgica. La stessa osteotomia è stata ideata da GANZ anni prima della scoperta del conflitto ed era utilizzata per il trattamento della displasia dell'anca.

La lussazione chirurgica presenta tutti i vantaggi di una chirugia aperta con ampia esposizione e libertà di manovra ma è gravata da una maggiore invasività rispetto ad altre metodiche.

 

CHIRURGIA ARTROSCOPICA

L’artroscopia dell’anca è un campo dell’ortopedia in rapida evoluzione. Le patologie trattabili sono in aumento grazie al miglioramento delle tecniche diagnostiche e alle reali possibilità chirurgiche attuabili attraverso questa procedura miniinvasiva.

Sono necessari strumentari dedicati sia per l’accesso all’articolazione che per la parte operativa della procedura. Ad esempio, a causa della difficoltà di visualizzazione, devono essere sempre utilizzate due ottiche, una da 30° e una da 70°. Fondamentali una trazione, l’amplificatore di brillanza e una buona pompa artroscopica.

Il trattamento artroscopico dell’impingement viene effettuato sia con paziente in decubito laterale che supino e consta di due momenti separati. Il tempo articolare e il tempo extraarticolare. Durante il tempo articolare, in cui l’anca è posta in trazione, vengono utilizzati due o tre portali (Fig.7) ed è possible visualizzare tutte le strutture intraarticolari. In questo tempo chirurgico vengono trattare le frequenti lesioni articolari associate all’impingement. Inoltre è possibile eseguire il distacco del labrum, la resezione del margine della parete anteriore acetabolare in eccesso, per ridurre la retroversione, e la reinserzione del labbro (Fig.8).

Il tempo extraarticolare prevede il rilascio della trazione e il posizionamento dell’anca in vari gradi di flessione. Sono ben visibili il collo (anteriormente) e il passaggio collo-testa, sede dell’impingement tipo CAM (Fig.9). E’ possibile quindi eseguire un test di impingement sotto visione diretta eseguendo un movimento di ulteriore flessione e intrarotazione dell’anca. Si passa poi allo Shaping (resezione parziale) del passaggio testa collo del femore (Fig.10- Fig.11) che viene controllato eseguendo nuovamente il test di flessione intraoperatorio.

Dopo aver iniziato il trattamento artroscopico dell’impingement con paziente sul fianco sono passato alla posizione supina perché facilita indubbiamente il tempo extraarticolare con anca in flessione. Utile inoltre eseguire una capsulotomia per facilitarsi i movimenti dentro gli angusti spazi a disposizione.

Certo che il trattamento artroscopico talvolta non è praticabile a causa di situazioni locali particolari. Ad es. una impossibilità alla trazione o un eccessivo tempo chirurgico che fa desistere il chirurgo dal continuare la procedura.

 

CHIRURGIA MISTA: ARTROSCOPICA E APERTA

Alcuni chirurghi ortopedici hanno intrapreso una tecnica mista nel trattamento dell’impingement femoro acetabolare. Consiste in un tempo artroscopico in cui vengono trattate le lesioni articolari associate e di un tempo aperto, tramite miniincisione anteriore, in cui viene eseguita l’osteoplastica del collo. Più complesso, senza lussazione o distrazione dell’anca, eseguire la resezione della parete anteriore acetabolare.  

 

I RISULTATI

Se il conflitto è in fase iniziale ci si può aspettare un 80%-90% di buoni ottimi risultati. Più spesso però il paziente arriva dopo mesi anni dall'esordio dei sintomi e i risultati della chirurgia conservativa possono essere inferiori. Difficile stabilire con esattezza il limite di accettabilità della chirurgia. E' qualcosa che deve essere discusso tra chirurgo e paziente.

I risultati della chirurgia aperta sono nettamente migliorati da quando si è iniziato a rifissare il labbro dopo la resezione acetabolare.

I risultati del trattamento artroscopico dell’impingement, con le giuste indicazioni, sono paragonabili a quelli della chirurgia aperta riducendo nel contempo le possibili complicazioni.

Da ricordare però che il campione è limitato, il follow up è breve e le tecniche sono complesse.

E' inoltre possibile un rapido peggioramento della sintomatologia dopo il trattamento. Questo è più spesso dovuto al peggiorare della patologia più che al trattamento in sé.

 

IL LIMITE DEL TRATTAMENTO

Il vero limite del trattamento è rappresentato dalla degenerazione articolare. Questa, come si è detto, dipende dal grado di lesione cartilaginea. Oggi sono possibili tecniche di "riparazione" cartilaginea ma i risultati nell'anca sono ancora da ben valutare. I pazienti devono essere informati anche su questo aspetto.

CONCLUSIONI

L’impingement o conflitto femoro acetabolare è una patologia sempre esistita ma di recente definizione e inquadramento diagnostico e terapeutico. Gli effettivi risultati delle nuove tecniche chirurgiche sono al vaglio dei primi anni di follow-up sebbene siano molto incoraggianti. La chirurgia aperta sembra stia lasciando spazio alla chirurgia artroscopica a parità di giuste indicazioni.

Si tratta di una patologia da sospettare, riconoscere e diagnosticare in tutte le sue sfaccettature. Se presa in tempo deve essere trattata chirurgicamente  ma con tecniche conservative. Inutile un trattamento chirurgico conservativo (non protesico) se la degenerazione articolare è eccessiva.

 Dr. Filippo Randelli
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
 Milano
Tel. 02809122
Fax 0252774312
infotiscali@ortopediaetraumatologia.it

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.1 Schema di un impingement femoro acetabolare tipo CAM in cui è presente una formazione ossea al passaggio collo testa del femore che entra in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca.

 

 

 

 

 

 

Fig.2 Schema di un impingement femoro acetabolare tipo PINCER in cui la retroversione acetabolare comporta un conflitto con il collo del femore in flessione.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Particolare di una radiografia del bacino in anteroposteriore vera che mostra un retroversione acetabolare con “crossover sign” e cioè l’incrociarsi dei margini acetabolari anteriore e posteriore.

 

Fig.4 Paziente maschio di 40 anni con impingement femoro acetabolare tipo CAM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.6 Esempio di chirurgia aperta per shaping del collo femorale (prima e dopo) in paziente affetto da impingement tipo CAM.

 

 

 

 

 

Fig.7 Visione artroscopica intraarticolare dell’anca, dal portale sovratrocanterico posteriore. Visione del portale sovratrocanterico anteriore e del portale anteriore.

 

Fig.8 Visione artroscopica intraarticolare di resezione della parete anteriore acetabolare. Da notare la presenza di fenomeni artrosici.

Fig.9 Visione extraarticolare dell'escrescenza ossea sul collo del femore detta Bump (B).

Fig.10 Visione extraarticolare durante la resezione del bump con fresa motorizzata

 

Fig.11 Esempio di resezione dell'escrescenza ossea di un impingement tipo CAM prima e dopo l'intervento.