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ARTROSCOPIA DELL'ANCA

L'artroscopia è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata. Consiste nell'introdurre all'interno di una articolazione una telecamera collegata ad un'ottica con la quale è possibile vedere le strutture anatomiche in essa contenute. Inoltre, con l'aiuto di strumenti dedicati, è possibile compiere degli atti chirurgici. Si tratta di una procedura meno invasiva della chirurgia aperta. Viene utilizzata routinariamente in diverse patologie del ginocchio e della spalla. Sempre più frequente il suo utilizzo  nella caviglia,  nel gomito, nel polso e soprattutto nell'anca.  L'artroscopia dell'anca è una metodica poco conosciuta e utilizzata con una certa frequenza solo in alcuni centri in Italia e nel mondo. E' molto utile nel trattamento di alcune patologie dell'anca. L'artroscopia dell'anca è oggi in rapida crescita grazie alla scoperta del conflitto o impingement  femoro acetabolare.

L'artroscopia dell'anca può essere attuata nell'articolazione vera e propria (previa trazione per aprire lo spazio virtuale tra testa del femore e acetablo), a livello del collo del femore (spazio periferico dell'articolazione dentro la capsula articolare) o al di fuori della capsula articolare (spazio extra articolare).

L'artroscopia dell'anca è una procedura complessa a causa della profondità di articolazione, della difficoltà di movimento della stessa e per le patologie che la affliggono.

Io ho iniziato ad occuparmene nel 1999 in occasione di un periodo di studio a New York.

Qui sotto le patologie in cui l'artroscopia dell'anca può avere un ruolo, talvolta palliativo, talvolta curativo:

PATOLOGIA ARTICOLARE CENTRALE
Corpi Mobili Intraarticolari (condromatosi, estranei, fratture etc.)
Lesioni del labrum acetabolare
Impingement femoro-acetabolare tipo Pincer
Lesioni Cartilaginee
Rottura del legamento rotondo
Artrosi
Necrosi Avascolare
Infezioni
Protesizzazione parziale artroscopio assistita (sperimentale)
Dopo protesi dell’anca
Sinoviti e Artrosinoviti (es. Gotta)
Lussazione Congenita dell’Anca
Esiti di M. di Perthes
Dolore dell'anca non diagnosticato
PATOLOGIA ARTICOLARE PERIFERICA
Impingement femoro-acetabolare tipo CAM
Instabilità (es. Ballerine, Ehlers-Danlos syndrome)
PATOLOGIA EXTRA-ARTICOLARE
Fascite - Borsite trocanterica
Psoas a scatto
Anca a scatto
 

La Figura mostra una pinza chirurgica all’interno dell'anca di un paziente sottoposto ad artroscopia dell'anca

La Figura mostra una visione artroscopica dell'anca dove sono visibili il labrum (L), L'acetabolo (A), la testa del femore (F), il legamento rotondo (LR) e la fossa acetabolare (FO).

La Figura mostra corpi mobili all'interno di un'anca che possono essere quindi rimossi

La Figura mostra l'interno di un'anca con patologia infiammatoria sinoviale che può essere rimossa.

COME ESEGUO UN'ARTROSCOPIA DELL'ANCA

Per poter eseguire una corretta artroscopia dell'anca sono necesari alcuni presupposti indispensabili:

• Un letto di trazione

• Un amplificatore di brillanza (apparecchio che mostra rx istantanee durante la chirurgia)

• Una pompa artroscopica

• Ottiche da 30° e 70° (nel ginocchio di solito si usa solo quella da 30°)

• Strumentari dedicati a questa articolazione

• Una preparazione adeguata del chirurgo e dell'equipe

In primis il paziente deve essere posizionato sul letto di trazione. Oggi eseguo la maggior parte delle artroscopie dell'anca con paziente supino. Altra possibilità è posizionare il paziente sul fianco.

Si attua la trazione e si verifica, grazie ai raggi X, la sua apertura.

Può capitare che l'articolazione non si apra a dovere, soprattutto nei giovani muscolosi e ciò mette a rischio di dover esagerare con la trazione e quindi la possibilità di danni alla cute e ad alcune strutture nervose. Fortunatamente quasi sempre si tratta di danni reversibili.

TEMPO CENTRALE

(all'interno dell'articolazione vera e propria con anca in trazione)

Si rilascia la trazione e si prepara il campo sterile. Si ristabilisce la trazione e si inserisce un ago cannulato nell'articolazione sotto controllo Rx. Tolto il mandrino dell'ago si inserisce, tramite l'ago, un filo guida nell'articolazione su cui verrà introdotta la telecamera.

Si creano quindi altri accessi all'anca da cui sarà possibile attuare dei gesti chirurgici. Normalmente eseguo solo due accessi (portali). Talvolta ne eseguo tre. Molto raramente quattro.

Si passa quindi ad una valutazione di tutta l'articolazione per eseguire una diagnostica completa e sapere dove si dovrà agire esattamente. Spesso gli esami pre-operatori non mostrano la reale gravità delle lesioni, sottostimandole soprattutto a livello della cartilagine articolare.

Ultima fase del tempo articolare (dentro l'articolazione) è quella chirurgica. Si tratta della fase più lunga ed è spesso preceduta da una capsulotomia (apertura artroscopica della capsula) per permettere di lavorare meglio nell'angusto spazio a disposizione. Io la eseguo se devo agire sulla parete anteriore dell'acetabolo o sul collo del femore (osteoplastica) o nella sutura del labbro acetabolare.

TEMPO PERIFERICO

(a livello del collo del femore)

Finito di lavorare all'interno dell'articolazione si rilascia la trazione e si passa con l'artroscopio e la cannula di lavoro nello spazio del collo del femore. L'anca deve essere un pò flessa a questo punto. Il collo del femore è una struttura cilindrica che talvolta presenta delle salienze ossee patologiche che devono essere rimosse (impingement femoro-acetabolare).

Nel caso fosse necessario rimuovere una escrescenza ossea a livello del passaggio collo-testa del femore viene utilizzata una piccola fresa motorizzata. La procedura viene eseguita sotto controllo visivo.

E' poi possibile valutare sempre in artroscopia se, muovendo l'anca, non ci sono conflitti patologici tra le parte dell'articolazione.

Finito il tempo periferico la procedura è normalmente finita. Si applicano semplici punti di sutura ai due portali (un punto per portale).

PERCENTUALE DI SUCCESSO

La percentuale di successo di una artroscopia dell'anca dipende da vari fattori: la diagnosi che ha portato all'artroscopia, la giusta esecuzione, il grado di degenerazione articolare esistente, le possibilità artroscopiche in quella determinata patologia, l'eventuale comparsa di complicazioni.

Si tratta comunque di una chirurgia molto ben tollerata dai pazienti con poco dolore perioperatorio.

Il recupero dopo artroscopia del'anca può essere lungo e il vero risultato della procedura può arrivare dopo 6-10 mesi dalla stessa.

Talvolta l'artroscopia dell'anca può non ottenere i risultati sperati.

COMLICANZIONI

Come tutti gli interventi anche l'artroscopia dell'anca può comportare delle complicazioni nonostante siano rare e i nostri tentativi nel cercare di ridurle a zero.

Ne elenco alcune:

• Lesioni cutanee da trazione

• Lesioni neurologiche da stiramento (trazione)

• Rottura degli strumenti in articolazione

• Lesioni neurovascolari maggiori (rarissime)

• Infezione (rarissima)

• Peggioramento della sintomatologia (descritta nel 5% dei casi e dovuta più alla patologia di base che alla procedura)

• Possibilità di difficoltà erettive transitorie nell'uomo (nessun caso riportato permanente)

• Rigidita’articolare o instabilità articolare (lussazione)

• Rottura del collo del femore (dopo fresatura per conflitto femoro acetabolare)

• Ematomi post-chirurgici

• Necrosi avascolare della testa del femore

• Permanenza del dolore considerato la presenza già in essere di degenerazione articolare

• Ipotrofia muscolare coscia

• Cicatrice ipertrofica o alterazione della guarigione cutanea
   

Letto di trazione, indispensabile per

poter accede all'articolazione

Campo operatorio preparato. Da notare sullo sfondo lo schermo dell'amplificatore di brillanza che mostra l'ago inserito nell'articolazione

Anca distratta. Si può procedere all'inserimento dell'ago e della telecamera.

Degenerazione articolare mentre viene ripulita da uno strumento particolare dedicato all'artroscopia dell'anca

Immagine di apertura artroscopica della capsula che delimita l'articolazione dell'anca. Si riesce a vedere infatti il tendine del muscolo psoas (P) che risopre all'esterno la capsula articolare

Spazio periferico. Visibili il collo, la testa del femore e la capsula articolare in parte aperta.

Immagini di artroscopia dell'anca durante le fasi di una osteoplastica del collo femorale per un impingement tipo CAM. Isolamento del BUMP, inizio della fresatura, fresatura del collo del femore con fresa motorizzata, visione finale

.

La procedura può essere svolta con una ospedalizzazione molto limitata grazie alla sua ridotta invasività. L'uso di stampelle è raccomandato solo se viene eseguita una resezione ossea ma il paziente cammina da subito.

Dr. Filippo Randelli
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
20122 Milano
Tel. 02809122
Fax 0252774312
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