Le Osteotomie dell'Anca - ortopediaetraumatologia

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Le Osteotomie dell'Anca

Anca
Con il termine “osteotomia” e "osteoplastica" si intendono un insieme di interventi chirurgici conservativi (non di sostituzione protesica) che modificano l’architettura ossea dell’articolazione dell’anca, sia a livello acetabolare sia femorale. L' "osteotomia" è, di fatto, una frattura controllata dell’osso seguita da una sintesi in nuova e “corretta” posizione. Per "osteoplastica" invece si intende un intervento atto a rimuovere dell'osso in eccesso.
Osteotomie ed osteoplastiche mantengano un ruolo importante in alcuni tipi di patologie “giovanili” dell'anca.
Le osteotomie e le osteoplastiche si dividono in acetabolari e femorali. Presupposto fondamentale per poter eseguire una chirurgia conservativa osteotomica è l'assenza di una degenerazione articolare importante e la giovane età del paziente. Altrimenti lo sforzo per il paziente e per il chirurgo può vanificarsi in brevissimo tempo. Di fatti, come per l'artroscopia dell'anca, si tratta di interventi non sempre definitivi e hanno come scopo principale ridurre il dolore e allontanare, il più possibile, un intervento protesico. Nonostante ciò se eseguiti nel momento giusto ed in determinate condizioni possono far "durare" l'anca moltissimi anni ed evitare una protesizzazione in giovane età foriera di possibili interventi multipli di revisione protesica. Spesso le osteotomie prendono il nome dall'autore che le ha inventate.
Il post operatorio delle osteotomie è certamente molto più lungo di quello dopo protesi perchè l'osso deve guarire e non può essere da subito caricato. Anche le complicazioni sono potenzialmente maggiori dovendo lavorare su una anatomia alterata. La prima è che, nonstante l'intervento, l'anca continui a peggiorare velocemente.



Esempio classico di una paziente affetta da displasia dell'anca fin dalla nascità che, negli anni, ha sviluppato una severa artrosi tale ormai da richiedere una protesizzazione.



OSTEOTOMIE ACETABOLARI
Sono osteotomie dedicate al trattamento della displasia dell'anca ed alcune altre deformità che colpiscono la porzione acetabolare dell'articolazione.
Nella displasia acetabolare il problema principale, non l'unico, è la mancaza del tetto dell'acetabolo. Questo porta ad una concentrazione di stress ed a una instabilità del'articolazione che, a loro volta, portano alla sua degenerazione.


Radiografie di un anca normale (sinistra) e displasica (destra). Notate come l'angolo che determina la copertuta della testa da parte dell'acetobolo sia 35° nella prima e solo 5° nella seconda radiografia. facile immaginare a quanta pressione siano sottoposti quesi pochi centimetri di cartilagine in zona di carico nel paziente a sinistra. Questo porta ad una degenerazioen precoce dell'articolazione.

Le più famose sono:
  • Tettoplastica di Wiberg-Dega
  • Osteotomia innominata singola di Salter
  • Triplice Osteotomia di Steel
  • Triplice Osteotomia di Tönnis
  • Osteotomia periacetabolare sferica di H. Wagner
  • Osteotomia iliaca di Chiari
  • Osteotomia Periacetabolare Bernese (PAO - Ganz)



L'indicazione all'una o all'altra osteotomia dipende dall'età del paziente, dal tipo di deformità, dalla scuola chirurgica e dalla necessità o meno di compiere gesti chirurgici anche sul femore o meno.

OSTEOTOMIA DI CHIARI
Arnold Chiari, divenuto negli anni il capo dell'ortopedia di Vienna, da giovane, aiutando il suo maestro nell'esecuzione di una semplice tettoplastica (osteotomia incompleta sopra acetabolare eseguibile solo nei giovanissimi, si rende conto che in realtà l'osteotomo a inciso lo'sso iliaco a tutto spessore provocando una spostamento del frammento inferiore verso l'interno con ampia copertura della testa del femore. Chiari segue la giovane paziente e scopre un risultato, una volta guarito l'osso, inaspettatamente positivo. Da allora compie lo stesso gesto su migliaia di pazienti con ottimi risultati. Una scoperta nata da un errore diventa la salvezza per migliaia di anche.


Esempio di tettoplastica con frattura incompleta dell'ileo.

Esempio di osteotomia di Chiari con frattura completa dell'ileo e traslazione del frammneto distale e copertura della testa da parte del frammneto prossimale.


Osteotomia di Chiari eseguita all'anca destra (a sinistra per voi che guardate) da mio padre, Prof. Gianni Randelli, allievo di Chairi, dopo 25 anni. Nonostante la forma non anatomica dell'acetabolo (detto cotile magum) la paziente non ha dolore e ha una vita normale.


OSTEOTOMIA PERIACETABOLARE BERNESE SECONDO GANZ
Dalla mente più fulgida e dal chirurgo in assoluto più esperto in chirurgia dell'anca di tutti tempi, Reinhold Ganz, nasce la PAO (periacetabular osteotomy).
Si tratta di una osteotomia attuabile da una singola via di accesso che permette grandi correzioni su tutti i piani e che mantiene integra la colonna posteriore portante dell'acetabolo. Certo una chirurgia complessa e con una certa invasività ma con enormi potenzialità.

Esempio di PAO secondo Ganz.


OSTEOTOMIE FEMORALI
Vengono utilizzate per svariati motivi anche se sempre meno. Il concetto principale che le precede è quello di voler modificare il carico sul femore prossimale ricentrando l'articolazione o l'asse femorale.
  • Le più note osteotomie femorali sono:
  • di varizzazione
  • di valgizzazione
  • valgo-estensione (Bombelli)
  • valgo-flessione (Weber-Imhauser)
  • Post trauma (Pauwels)
  • di flessione
  • rotazione anteriore (Sugioka)
  • trasposizione del grande trocantere

OSTEOTOMIA VARIZZANTE
Viene utilizzata, in rarissimi casi, in associazione ad osteotomia acetabolare per centrare meglio la testa del femore all'interno del neoacetabolo.

esempio di osteotomia varizzante. L'osso tagliato e spostato viene tenuto insieme, fino a guarigione, da apposite placche.


OSTETOMIA VALGIZZANTE SECONDO PAUWELS
Si tratta di una osteotomia valgizzante (che porta verso l'alto la testa del femore) attuata in caso di frattura del collo del femore con linea verticale. Serve per far diventare la linea di frattura più orizzontale e favorirne la guarigione. Infatti una linea verticale di frattura crea grandi difficoltà ai mezzi di sintesi che spesso cedono.


Osteotomia secondo Pauwels. Da notare come la linea di frattura del collo del femore nell'immagine a sinistra sia di 75°. Dopo l'osteotomia invece è do soli 45°, condizioni ideali perchè il peso, invece di giocare contro, aiuti una compressione della frattura e quindi una guarigione.

OSTEOTOMIA DEL COLLO DEL FEMORE
Si tratta di osteotomie estreme, particolarmente compesse, in cui viene il taglio osseo viene eseguito a livello del collo del femore. Il pericolo maggiore è intaccare la vascolarizzazione della testa del femore con conseguente necrosi e necessità di sostituzione protesica.
Sono però anche le osteotomie più incisive e xche possono dare i migliori risultati.
Per poter eseguire queste osteotomie sono necessarie vie chirurgiche particolari con presenrvino la vascolarizzazione della testa del femore. la più nota ed eseguita oggi è la LUSSAZIONE CHIRURGICA SECONDO GANZ. Altra possibilità, ma con alcune limitazioni, è una via anteriore secondo Smith Petersen. Si eseguono, ad esempio, in caso di epifisiolisi (scivolamento posteriore della testa del femore sul collo) oppure in esiti di Perthes, in casi estremi, in associazione a PAO.


Qui sotto uno schema e due immagini intraoperatorie di resezione, asportazione e correzione a livello del collo del femore di epifisiolisi attraverso una via anteriore di Smith Petersen..................................................................




Qui sotto un esempio di osteotomia del collo del femore in esiti di conflitto femoro acetabolare e necrosi apicale. Da notare, nella radiografia a sinistra (a distanza), sia le viti (grandi) a bloccare l'osteotomia lungo il collo del femore che le viti piccole a bloccare il trocantere del femore osteotomizzato anch'esso per poter accedere in sicurezza e lussare l'articolazione dell'anca...


















 

Filippo Randelli
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